Celiakija in COVID 19 – Kakšno je tveganje?

Dušanka Mičetić-Turk in Maja Šikić Pogačar
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je marca 2020 razglasila koronarno virusno bolezen-2019 (Covid-19) za svetovno pandemijo. Od takrat je po vsem svetu potrjenih več kot 34 milijonov primerov Covid - 19 in več kot 1.000.000 smrtnih primerov (1).
Koronavirusna bolezen je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča virus SARS-CoV-2. Okužba poteka pri nekaterih osebah v blagi obliki in se simptomi lahko sploh ne izrazijo, lahko pa se pojavijo kot povišana telesna temperature, kašelj, težave s dihanjem bolečine v mišicah in utrujenost. V težjih primerih okužba napreduje v pljučnico in sindrom akutne dihalne stiske.

Za celiakijo je značilna aktivacija prirojene in pridobljene imunosti v tankem črevesu kot odgovor na zaužitje glutena (2). Imunski sistem bolnikov s celiakijo ob upoštevanju stroge brezglutenske diete lahko doseže funkcionalnost imunskega sistema zdrave populacije. Kljub temu so celiakijo kot kronično sistemsko avtoimuno bolezen, ki se kaže kot pretirana občutljivost na gluten, v številnih študijah povezali z večjim tveganjem za obolevnost in hujšim potekom bolezni pri nekaterih okužbah kot so invazivna pnevmokokna bolezen, virusne bolezni kot je gripa in herpes zoster (2 - 6).

Populacijska kohortna študija iz leta 2010 opisuje povečano tveganje za sprejem v bolnišnico zaradi gripe pri bolnikih s celiakijo (9). Študija iz leta 2015 ugotavlja 28 % večje tveganje za pljučnico pri necepljenih bolnikih s celiakijo v primerjavi z zdravo necepljeno populacijo ter pri otrocih s celiakijo večje tveganje za bakterijsko pljučnico (10). Številne raziskave, opravljene doslej, kažejo tako na to, da lahko celiakijo sprožijo tudi virusi, kot so reovirus (11) rotavirus, (12) in enterovirus (13), kot tudi na dovzetnost bolnikov s celiakijo za virusne okužbe.

Kdo so osebe z večjim tveganjem za hudo obliko Covid - 19

Covid - 19 je nova bolezen. Glede na to, kar trenutno vemo o njej, so na seznamu oseb z večjim tveganjem za težji potek osebe, stare 65 let ali več; osebe, ki živijo v domu za ostarele ali ustanovi za dolgotrajno oskrbo; osebe vseh starosti z zdravstvenimi težavami, kot so kronična pljučna bolezen,zmerna ali težka astma in resne bolezni srca.

Večje tveganje za hudo obliko Covida – 19 predstavljajo tudi stanja, pri katerih se lahko pojavi oslabljen imunski sistem, kot npr. pri bolnikih, ki se zdravijo zaradi raka, bolnikih s presaditvijo kostnega mozga ali organov, bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, slabo nadzorovanim virusom HIV ali aidsom ter pri bolnikih z dolgotrajno uporabo kortikosteroidov in drugih zdravil, ki povzročajo slabitev imunskega sistema (14).

Na seznam oseb z večjim tveganjem sodijo tudi osebe z boleznimi in stanji kot so: debelost (indeks telesne mase > 30 ali več), diabetes tipa 2, kronična ledvična bolezen in dializni bolniki, osebe z boleznimi jeter, z KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen), z boleznijo srpastih celic, bolniki z cerebrovaskularno boleznijo (vpliva na krvne žile in prekrvavitev možganov), bolniki z cistično fibrozo, z hipertenzijo in visokim krvnim tlakom, z nevrološkimi boleznimi (npr. demenco), nosečnice, kadilci, bolniki z talasemijo (vrsta krvne bolezni) in bolniki z diabetesom tip 1 (14).

Ob izbruhu pandemije bolezni Covid -19, ki jo povzroča korona virus SARS-CoV-2, se pojavljata skrb in vprašanje: Kako okužba z SARS-CoV-2 vpliva na osebe s celiakijo in kolikšno je tveganje, da zbolijo?

Kaj sta SARS-CoV-2 in Covid-19

Koronavirusi so velika družina virusov, ki lahko povzročijo bolezni pri živalih ali ljudeh. Pri ljudeh je znano, da več koronavirusov povzroča okužbe dihal, od prehlada do težjih respiratornih okužb. Leta 2002 in 2012 sta dva visoko patogena koronavirusa živalskega izvora povzročila težke akutne respiratorne bolezni kot sta Middle East Respiratory Syndrome (MERS) in Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) (14). Zadnji odkriti koronavirus, ki se je pojavil na koncu leta 2019 v mestu Wuhan, Kitajska, povzroča korona virusno bolezen Covid - 19. Korona virus, ki 3 povzroča bolezen Covid - 19, se imenuje “Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (SARS-CoV-2) in povzroča nenavadno virusno pljučnico (14).

Podobno kot pri SARS-u in MERS-u so bolniki s Covid - 19 kazali znake podobne gripi (povišana temperatura, glavobol, suhi kašelj, bolečine v mišicah, splošno slabo počutje in oteženo dihanje) (14). Večina ljudi je pokazala znake bolezni po inkubacijskem obdobju 1 – 14 dni (najpogosteje okoli 5 dni), težave z dihanjem in pljučnica sta se razvila v povprečju 8 dni od začetka bolezni. Tveganje za okužbo imajo tako otroci kot starejši, vendar se klinični znaki razlikujejo glede na starost (slika 1). Na splošno, pri starejših (> 60 let) s pridruženimi boleznimi so imeli večjo verjetnost za razvoj težjega poteka bolezni in hospitalizacijo, medtem ko so mlajši ljudje in otroci imeli le blažji potek bolezni ali so bili asimptomatski (14). Hospitalizirani ljudje so imeli hudo vnetje in višje koncentracije citokinov v krvi kar kaže na imunopatološki proces, ki ga povzroči t.i. “citokinska nevihta”. Po podatkih iz Kitajske se pri 20 % okuženih pričakuje težji potek bolezni in se ocenjuje, da je smrtnost okoli 2 % (14). 

Picture1

Slika 1. Klinične značilnosti Covid-19 (14).
Glavni simptomi bolezni Covid-19 so vročina, suhi kašelj in utrujenost ter v težjih primerih težave z dihanjem. Pri številnih ljudeh poteka bolezen asimptomatsko, sploh pri otrocih in mlajših osebah, medtem ko imajo starejše osebe, ki imajo pridružene bolezni večje tveganje za težji potek bolezni. Inkubacijska doba je v povprečju 5 dni, do poslabšanja bolezni pride okoli 8 dneva od začetka simptomov.

Prenosljivost/kužnost virusa SARS-CoV-2

Visoka prenosljivost SARS-CoV-2 se pripisuje specifičnim lastnostim virusa. Predvideva se, da nedokumentirane okužbe prispevajo k 79 % dokumentiranih okužb zaradi visoke prenosljivosti virusa med blagim potekom okužbe ali pri asimptomatskih okužbah. Virus se prenaša kapljično s kašljanjem, kihanjem ali med govorom obolele osebe. Prenaša se tudi z aerosolom – to so manjši in veliko bolj številčni delci v izdihanem zraku osebe. V zraku ostanejo še dolgo časa po izdihu in nato z vdihom prodrejo globoko v dihala druge osebe. V strokovni literaturi je opisan prenos virusa tudi preko očesne površine. Poleg tega je dokumentirana tudi dolgotrajna prisotnost virusa v vzorcih blata ljudi, ki so preboleli bolezen. Koronavirusi lahko vztrajajo na neživih površinah nekaj dni, kar velja tudi za virus SARS-CoV-2. Zato se virus prenaša tudi s stikom z okuženimi površinami, kar lahko predstavlja dolgotrajno tveganje za okužbo (14).

Covid-19 in celiakija

Na samem začetku pandemije bolezni Covid-19 se je pojavilo vprašanje, ali imajo osebe s celiakijo povečano tveganje za težji potek bolezni glede na predhodne študije, ki kažejo na povečano tveganje pri bolnikih s celiakijo za okužbe s pnevmokokom in drugimi virusnimi okužbami (npr. gripo).

Dejavniki tveganja bolnikov s celiakijo, ki bi teoretično lahko vplivali na večjo dovzetnost za okužbo z virusom SARS-CoV-2, so (15):

HLA status – podatki ne kažejo na spremenjen imunski odziv na virus SARS-CoV-2.
Atrofija črevesne sluznice – pri osebah, ki uživajo brezglutensko dieto stanje črevesne sluznice naj ne bi imelo vloge.
Malabsorpcija in deficit mikrohranil - Primanjkljaj vitaminov lahko povzroči večjo dovzetnost za okužbe. Čeprav ni dokazov v povezavi s Covid - 19, se priporoča preveriti prehransko stanje in zagotoviti, ustrezen vnos mikrohranil s prehrano.
Prisotnost refraktorne celiakije – pri refraktorni celiakiji je vnetna poškodba in malabsorpcija pogosto prisotna v hujši obliki kar lahko znatno poslabša izid Covid -19.
Hiposplenizem – funkcionalni hiposplenizem je prisoten pri nekaterih bolnikih s celiakio vendar ni odgovoren za okužbo z respiratornimi patogeni.

Zato je bilo v zadnjem letu narejenih več študij z namenom ugotavljanja, ali imajo bolniki s celiakijo večje tveganje za hujši potek bolezni.

V presečni študiji leta 2020 so Zhen in sod. vključili 18 022 ljudi z namenom primerjanja tveganja za okužbo s SARS-CoV-2 med bolniki s celiakijo in zdravo populacijo (16). Prisotnost spremljajočih bolezni (sladkorna bolezen, bolezni srca in ožilja, kronične pljučne bolezni, itd.), so bile pogostejše pri skupini ljudi s celiakijo kot v skupini zdravih ljudi vendar to ni povzročilo večjega tveganja za okužbo s SARS-CoV-2 pri bolnikih s celiakijo. Ugotovili so da imajo bolniki s celiakijo podobno tveganje za okužbo s SARS-CoV-2 kot zdrava populacija, zato jim priporoča zgolj upoštevanje ukrepov za preprečevanje bolezni, ki veljajo za splošno populacijo (redno umivanje rok, izogibanje zaprtim prostorom z velikim številom ljudi, socialno distanciranje, zračenje prostorov, nošenje mask, itd) (16).

V študiji, v kateri je sodelovalo 40 963 bolnikov s celiakijo in 183 892 zdravih posameznikov so na Švedskem v prvih šestih mesecih pandemije Covid-19, ugotovili, da tveganje za hospitalizacijo zaradi Covid-19 ni bilo povečano pri ljudeh s celiakijo v primerjavi s kontrolno skupino zdravih ljudi ne glede na starost, spol, regijo ali čas vključitve v raziskavo. Od vseh bolnikov s celiakijo, ki so bili vključeni v raziskavo (N = 40 963) jih je 0,14 % bilo hospitalizirano zaradi Covid-19 v prvih 6 mesecih pandemije, pri zdravi populaciji pa 0,11 %. Prav tako ni bilo razlike ne v pogostosti težjega poteka bolezni med bolniki s celiakijo ali zdravo populacijo ne v umrljivosti zaradi Covid-19 med hospitaliziranimi bolniki s celiakijo in hospitaliziranimi kontrolami (17).
Raziskava ki so jo opravili aprila 2020 v Padovi, Italija,(19) z 138 vključenih bolnikov s celiakijo je pokazala da nihče od njih ni poročal, da je zbolel z Covid-19.
V študiji (18) so Monzani in sod. analizirali kako je popolno zaprtje zaradi pandemije Covid-19 vplivalo na pridrževanje diete brez glutena. V študiji je sodelovalo 1983 bolnikov s celiakijo, ki so s pomočjo ankete opisali kako je pandemija vplivala na njihove prehranske navade. V študiji so ugotovili, da se je diete brez glutena držalo enako kot pred pandemijo 69 % bolnikov s celiakijo, tudi 70 % otrok ni spremenilo svojih prehranskih navad v času pandemije. Bolniki s celiakijo se ne počutijo bolj ranljivi zaradi bolezni. Le minimalen odstotek udeležencev študije je poročalo o slabšem držanju diete brez glutena, kot glavni razlog so navedli negativne občutke povezane s pandemijo Covid-19, pa tudi z težjim dostopom do brezglutenskih izdelkov v tem obdobju.

Do danes še ni bilo študij ali poročil, ki bi nakazovali, da so osebe s celiakijo v primerjavi z ostalo populacijo bolj izpostavljene tveganju za hudo obliko bolezni Covid - 19. Celiakije na seznamu večjega tveganja za Covid - 19 ni.

Epidemiološki ukrepi in zaščita pred Covid – 19

Nacionalni Institut za javno zdravje Slovenije poudarja, da je pomembno upoštevati osnovne epidemiološke in higienske ukrepe kot so: socialno / fizično distanciranje – zadrževanje doma in izogibanje družabnim srečanjem z več kot 10 ljudi, v javnosti vsaj 2 metra stran od drugih. Pogosto umivanje rok – umivanje rok z milom in vročo vodo vsaj 20 sekund ali z razkužilom za roke, ki vsebuje vsaj 60 % alkohola, zlasti po tem, ko ste na javnem mestu ali po brisanju nosu, kašljanju ali kihanju. Vsakodnevno čiščenje in razkuževanje površin, ki se pogosto dotikajo - vključno z mizami, kljukami na vratih, stikali za luči, pulti, ročaji, mizami, telefoni, tipkovnicami, stranišči, pipami in umivalniki. Izogibanje dotiku oči, nosu in ust z neopranimi rokami ter nošenje maske čez usta in nos v javnosti.

Zdravljenje in cepiva

Do danes ni splošno dokazanih učinkovitih terapij za Covid - 19 ali protivirusnih zdravil proti SARS-CoV-2, čeprav so se nekateri načini zdravljenja pokazali kot do določene mere koristni pri nekaterih podskupinah bolnikov. Raziskovalci in proizvajalci zdravil izvajajo obsežna klinična testiranja za oceno različnih terapij za zdravljenje Covid - 19. Od 2. oktobra 2020 je bilo v fazi razvoja približno 405 terapevtskih zdravil za Covid - 19 in skoraj 318 že v kliničnih testiranjih na ljudeh (14).

Potencialna zdravila vključujejo:

1. inhibitorje vstopa virusa v tarčno celico (preprečuje interakcijo S proteina virusa in ACE2 – angiotensin converting enzyme 2, ki deluje kot receptor) – primer Umifenovir (Arbidol), zdravilo, ki je odobreno za uporabo v Rusiji in na Kitajskem pri zdravljenju gripe in virusnih respiratornih okužb;

2. inhibitorje replikacije virusa – kot so remdesivir (GS-5734), favilavir (T-705), ribavirin, lopinavir in ritonavir. Remdesivir se je pokazal kot učinkovit proti SARS-Cov-2 v poskusih in vivo in in vitro. Klinične študije pa so pokazale, da je potrebna manjša podpora s kisikom pri bolnikih s Covid - 19. Favilavir (T-705) je protivirusno zdravilo, ki je razvito na Japonskem kjer se uporablja za zdravljenje gripe in je odobreno na Kitajskem, Rusiji in v Indiji za zdravljenje Covid - 19.

3. imunomodulatorna zdravila - SARS-CoV-2 lahko sproži močan imunski odziv, ki povzroči citokinsko nevihto. Imunomodulatorna zdravila, ki zavirajo pretiran vnetni odziv služijo kot dodatno zdravljenje pri Covid - 19. Deksametazon je kortikosteroid, ki se pogosto uporablja za lajšanje vnetja pri širokem spektru obolenj s svojimi protivnetnimi in imunosupresivnimi učinki.

4. zdravljenje z imunoglobulini – zdravljenje z plazmo osebe, ki je prebolela Covid - 19 predstavlja dodatno terapevtsko možnost za zdravljenje Covid - 19.

Cepiva

Cepljenje je dolgoročno najučinkovitejša strategija za preprečevanje in obvladovanje Covid - 19 v prihodnosti. Življenje in zdravje ljudi je pandemija prizadela in spremenila, zato je cepljenje najučinkovitejši, varen in enostaven ukrep, ki omogoča zaščito cepljenih posameznikov in indirektno ostale populacije ter zajezitev širjenja bolezni. S cepljenjem se lahko zmanjša umrljivost zaradi Covid - 19, zmanjša se število hospitalizacij in se zaščitijo prebivalci, ki so najbolj izpostavljeni okužbam. Evropska agencija za zdravila (EMA) je pozitivno ocenila varnost in učinkovitost cepiv družb BioNTech in Pfizer, družbe Moderna in družbe AstraZeneca ter se je z istimi možno cepiti v Sloveniji (slika 2).

Picture2

Slika 2. Cepiva proti Covid-19 odobrena v Evropski Uniji (20)

Cepivo BioNTech in Pfizer proti Covid-19 deluje tako, da telo pripravi k obrambi proti okužbi s SARS-CoV-2. Cepivo BioNTech in Pfizer se daje v dveh ločenih odmerkih, navadno v mišico nadlakti, v razmiku treh tednov.

Virus uporablja proteine na svoji zunanji površini, t.i. konične proteine (angl. spike proteins), za vstop v gostiteljevo celico in s tem povzroči bolezen. BioNTech in Pfizer cepivo vsebuje genetski zapis (mRNA) za te proteine. Informacijska/messenger RNA (mRNA) je oznaka za molekule iz velike družine molekul ribonukleinske kisline (RNA), ki prenašajo genetske informacije iz DNA. Zapis v cepivu je pokrit z lipidnim ovojem, ki omogoča lažjo dostavo genetskega zapisa ter ga zaščiti pred razgradnjo. Ob prejetju cepiva, prejemnikove celice preberejo genetski zapis in same proizvedejo konični protein. Imunski sistem nato prepozna ta protein kot tuj in začne s proizvodnjo protiteles. Če kasneje cepljena oseba pride v stik s SARS-CoV-2, imunski sistem že prepozna virus in ga napade ter uniči okužene celice, in s tem pomaga pri zaščiti proti Covid-19 (20).

Cepivo družbe Moderna je cepivo za preprečevanje COVID-19 pri ljudeh, starih 18 let in več. Cepivo je po mehanizmu delovanja podobno cepivu združbe BioNTech in Pfizer. Daje se v dveh ločenih odmerkih, navadno v mišico nadlakti, v razmaku 28 dni (20).

Cepivo družbe AstraZeneca je cepivo za preprečevanje COVID-19 pri ljudeh, starih 18 let ali več. Cepivo družbe AstraZeneca se daje v dveh ločenih odmerkih, navadno v mišico nadlakti, v razmiku 4 – 12 tednov. Cepivo je sestavljeno iz vektorskega virusa iz družine adenovirusov, ki je bil spremenjen tako, da vsebuje gen za sintezo proteina S virusa SARS-CoV-2. Vektorski virus je spremenjena verzija drugega virusa (vektorja) za prenos pomembnih informacij v celice. Pri cepivu proti Covid-19 vektorski virus (torej, ne virus, ki povzroča Covid-19 ampak drugi, neškodljivi virus) se bo vezal za celice v našem telesu in bo uporabil celične mehanizme za proizvodnjo proteina S. Imunski sistem bo te proteine prepoznal kot tuje in ustvaril protitelesa za obrambo proti virusu. Če pozneje cepljena oseba pride v stik z virusom SARS-CoV-2, bo imunski sistem virus prepoznal in branil telo pred okužbo. Adenovirus v cepivu se ne more razmnoževati ali povzročiti bolezni (20).

Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini EMA je cepivo družbe Johnson & Johnson/Janssen ocenila po pospešeni časovnici in je v začetku marca 2021 izdala dovoljenje za promet. Tako je cepivo Johnson & Johnson postalo četrto odobreno cepivo proti Covid-19 v Evropski Uniji. To vektorsko cepivo je po mehanizmu delovanja zelo podobno cepivu družbe AstraZeneca. Cepivo Johnson & Johnson je prvo cepivo pri katerem je za zaščito potreben samo en odmerek (20).

Zaključek

V zaključku bi poudarile, da je za bolnike s celiakijo tako kot za ostalo populacijo pomembno pridrževanje higienskih epidemioloških ukrepov za preprečevanje okužbe s SARS-CoV-2. Zato znanstveniki in kliniki, ki skrbijo za ljudi s celiakijo, pozivajo ljudi s celiakijo, in temu se tudi pridružujemo avtorice prispevka , da prejmejo cepivo proti Covid-19, ki je bilo odobreno s strani vlade. Nenazadnje glede na povečano tveganje za okužbo z virusom gripe je za osebe s celiakijo priporočljivo vsakoletno cepljenje proti gripi in za starejše osebe s celiakijo cepljenje proti pnevmokoku. Za ohranjanje dobrega delovanja imunskega sistema je priporočljivo držanje stroge diete brez glutena ter vnos zadostnih količin vitaminov (predvsem vitamina D), antioksidantov, mineralov (cink in selen) kot tudi aminokislin (glutamin, arginin, triptofan), ki pomagajo okrepiti imunski sistem.

Na čimprejšnjo normalizacijo življenja v našem okolju.največ sami vplivamo s svojim obnašanjem in upoštevanjem epidemioloških ukrepov.

Literatura

1. Gokden Y, Hot S, Adas M, et al. Celiac disease and COVID-19 pandemic: should we worry? Acta gastroenterol Belg 2020; 83: 517 – 525.

2. Lebwohl B, Nobel YR, Green PHR, et al. Risk of Clostridium difficile Infection in Patients with celiac disease: A population-Based Study. Am J Gastroenterol 2017; 112 (12): 1878-84.

3. Ludvigsson JF, Olén O, Bell M, et al. Coeliac disease and risk of sepsis. Gut 2008; 58(8): 1074-80.

4. Ludvigsson JF, Sanders DS, Maeurer M, et al. Risk of tuberculosis in a large sample of patients with coeliac disease – a nationwide cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33(6): 689-96.

5. Röckert Tjernberg A, Bonnedahl J, Inghammar M, et al. Coeliac disease and invasive pneumococcal disease: a population-based cohort study. Epidemiol Infect 2017; 145(6):1203–1209. doi:10.1017/S0950268816003204

6. Ludvigsson JF, Choung RS, Marietta EV, et al. Increased risk of herpes zoster in patients with coeliac disease - nationwide cohort study. Scand J Public Health 2018; 46(8):859–866. doi:10.1177/1403494817714713.

7. Simons M, Scott-Sheldon LAJ, Risech-Neyman Y,et al. Celiac disease and increased risk of pneumococcal infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2018; 131(1): 83–89. doi:10.1016/j.amjmed.2017.07.021

8. Canova C, Ludvigsson J, Baldo V, et al. Risk of bacterial pneumonia and pneumococcal infection in youths with celiac disease – a population – based study. Dig Liver Dis 2019; 51(8): 1101 – 1105.

9. Mårild K, Fredlund H, Ludvigsson JF. Increased risk of hospital admission for influenza in patients with celiac disease: a nationwide cohort study in Sweden. Am J Gastroenterol 2010; 105(11):2465–2473. doi:10.1038/ajg.2010.352

10. Mårild K, Kahrs CR, Tapia G, et al. Infections and risk of celiac disease in childhood: a prospective nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2015; 110(10): 1475-84.

11. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JJ, et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses to dietary antigens and development of celiac disease. Science 2017; 356 (6333): 44 – 50.

12. Stene LC, Honeyman MC, Hoffenberg EJ, et al. Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2006; 101 (10): 2333 – 2340.

13. Kahrs CR, Chuda K, Tapia G, et al. Enterovirus as triggers of coeliac disease: nested case- control study within prospective birth cohort. BMJ 2019; 364: l 231.

14. Hu B, Guo H, Zhou P, et al. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nature Rev Microbiol 19; 2021: 141-154.

15. Ellie L, Barisani D, Vaira V, et al. How to manage celiac disease and gluten‑free diet during the COVID‑19 era: proposals from a tertiary referral center in a high‑incidence scenario. BMC Gastroenterol 2020; 20: 387.

16. Zhen J, Stefanolo J, Temprano M, et al. The risk of contracting Covid-19 is not increased in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19(2): 391-393

17. Lebwohl B, Larsson E, Söderling J, et al. Risk of Severe Covid-19 in Patients with Celiac Disease: A Population-Based Cohort Study. Clin Epidemiol 2021; 13: 121-130.

18. Monzani A, Ragazzoni L, Della Corte F, et al. COVID-19 Pandemic: Perspective From Italian Pediatric Emergency Physicians. Disaster Med Public Health Prep 2020; 22: 1 – 4.

19. Zingone F, Siniscalchi M, Savarino EV, et al. Perception of the COVID-19 Pandemic Among Patients With Inflammatory Bowel Disease in the Time of Telemedicine: Cross-Sectional Questionnaire Study. J Med Internet Res 2020; 2: 22(11): e19574.

20. JAZMP. Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke: https://www.jazmp.si/ (Obiskano 10.03.2021).

Kontakt

  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
  +386 (0)59 035 035 (Partizanska cesta)
  +386 (0)2 300 63 50 (Ljubljanska ulica)
  +386 (0)2 300 63 51 (Faks)
  Ljubljanska ulica 5 | 2000 Maribor

Delovni čas pisarne SDC
Pon - Pet: od 09.00 do 13.00
 

Povežite se z nami