Endoskopska preiskava v otroški dobi
V zadnjih petnajstih letih so se v pediatrični gastroenterologiji začele uveljavljati v diagnostične in terapevtske namene mnoge nove preiskave, ki se pogosto pri otrocih in odraslih razlikujejo. Nepravilno opravljene preiskave rezultirajo pri otrocih z znatno večjo možnostjo za poškodbe in ne nazadnje smrti. Zato je v pediatrični gastroenterologiji potrebno oceniti prednosti in pomanjkljivosti planiranih diagnostičnih preiskav v odnosu na vrednost rezultatov diagnostičnega postopka in možnih komplikacij.
Med vsemi novejšimi preiskavami se je endoskopija najbolj uveljavila v pediatrični gastroenterologiji. Razvoj fiberoptičnih endoskopskih instrumentov za otroke je omogočil ugotavljanje vzrokov krvavitev prebavil in kroničnih abdominalnih bolečin, ki so pred obdobjem endoskopije ostajali v več kot 50 % etiološko nepojasnjenih. Razlikujemo fiberoptično zgornjo endoskopijo, ki zajema ezofagoskopijo, gastroskopijo in duodenoskopijo (EGDS) ter fiberoptično spodnjo endoskopijo oziroma koloskopijo. Razumevanje patologije požiralnika, želodca, dvanajstnika in žolčnih izvodil se je v tem času izboljšalo. Diagnostika se nadaljuje v zdravljenje. Zato tudi indikacije za endoskopske preiskave postajajo vse širše, kot je prikazano v strukturi 1.
Struktura 1. Indikacije za endoskopsko preiskavo zgornjih prebavil v otroški dobi
1. Krvavitev
a) hematemeza
b) melena
c) okultna krvavitev
2. Recidivantne abdominalne bolecine
a) lokalizirane v desnem zgornjem kvadrantu
b) slabost, bruhanje, driska
c) hujšanje
3. Sumljiva RTG preiskava
4. Zaužitje kausticne snovi
5. Zaužiti tujek
6. Zožitve požiralnika
7. Skleroterapija
8. Postavitev gastrostome (PEG)
9. Elektro in fotoagulacija krvavecih želodcnih in duodenalnih ulkusov
Terapevtski posegi, ki so prej bili rezervirani le za odrasle bolnike so v zadnjih desetih letih postali del pediatrične endoskopije. Nekatere tehnike kot npr. foto in termokoagulacija se pri otrocih redko izvajajo, medtem ko je npr. skleroterapija sprejeta kot osnovna terapevtska metoda pri bolnikih s krvavitvami iz ezofagealnih varic. Krvaveči ulkusi in angiomi se danes lahko zdravijo neoperativno z uporabo laser tehnike. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) se izvaja pri otrocih na podlagi indikacij, ki se tudi vse bolj širijo zahvaljujoč izdelavi miniaturnih endoskopov. Pri bolnikih, ki iz različnih vzrokov ne morejo zadovoljiti svoje prehranske potrebe skozi usta je postavljanje perkutane endoskopske gastro ali jejunostome (PEG) že uveljavljena praksa. Med indikacijami za EGDS je tudi odstranjevanje zaužitih tujkov. Ta poseg poteka včasih dramatično, odvisno od velikosti tujka, tehnični opremeljenosti in izkušnjah endoskopista.
Izbira instrumentov – endoskopov je zelo široka (Olympus, Fujinon, Pentax). Pediatrični instrumenti so v glavnem manjšega diametra od 6,4 mm do 10 oziroma 12 mm. Novorojenčkom in nedonošenčkom je namenjen neonatoskop. Tehnika endoskopiranja se ne razlikuje od tehnike pri odraslih le da otroke obvezno sediramo. Med endoskopskim pregledom odvzamemo vzorce tkiva običajno iz področja antalne regije in po potrebi iz drugih področij.
V zadnjih petih letih se vse bolj uveljavlja videoendoskopija. Osnovni sestavni deli videoendoskopskega sistema so endoskop, video procesor in TV monitor, čeprav televizijske kamere za snemanje s fiberoptičnimi endoskopi omogočajo kvalitetne slike, so slike na videoendoskopskih aparatih boljše, boljše je shranjevanje in analiza endoskopskih podatkov in ne nazadnje je videoendoskopija boljša v učnem procesu.
Endoskopija zgornjih prebavil je varna preiskava, komplikacije se pojavljajo v manj kot 2 % in so večinoma prehodnega pomena, npr. respiratorni arest, bronhialni spazem, krvavitev na mestu biopsije, retrofaringealni hematom. Perforacija in zlomljeni zobje so izredno redke komplikacije pri otrocih.
Do pred petnajstimi leti je pregled širokega črevesa otrok bil omejen na rigidno protosigmoidoskopijo in kontrastno slikanje z barijevim kontrastom. Z razvojem fleksibilnih fiberoptičnih koloskopov so preiskave črevesa postale bolj dostopne otrokom ob intravenozni sedaciji. Koloskopija omogoča ob neposredni vizualizaciji lumna in sluznice, odvzem tkiva za histološki pregled ter terapevtske posege kot so polipektomija in elektrokauterizacija žilnih lezij ali krvavitev. Indikacije za koloskopijo pri otrocih so prikazane v strukturi 2.
Struktura 2. Indikacije za koloskopijo v otroški dobi
1. Krvavitve iz gastrointestinalnega trakta
a) rektalna krvavitev
b) melena
c) okultna kri v blatu
2. Kronicna vnetna crevesna bolezen
a) diagnoza
b) vodenje:
- razširjenost in stopnja
- preoperativna ocena
c) kontrola kolorektalnega karcinoma
3. Kronicna driska neznanega vzroka
4. Kronicne abdominalne bolecine
5. Familijarne polipoze
6. Terapevtske indikacije
a) koloskopska polipektomija
b) zdravljenje krvavitev – angiodisplazija
c) odstranitev tujkov
d) dekompresija akutnega toksicnega megakolona in volvulusa
e) balonska dilatacija stenoz
Uspeh preiskave je odvisen od sodelovanja bolnika in priprave – čiščenje črevesja. Način priprave (čiščenja ) črevesja je odvisen od otrokove starosti in simptomov t.j. teže črevesne bolezni. Koloskopija se izvaja vedno pod intravenozno sedacijo. Bolnikom s prirojeno ali pridobljeno srčno boleznijo obvezno dajemo antibiotsko profilakso, da se izognemo riziku bakterijskega endokaraditisa.
Tehnika koloskopiranja pri otrocih se ne razlikuje od tehnike koloskopskih preiskav pri odraslih osebah. Po preiskavi opazujemo vitalne funkcije najmanj eno uro. Komplikacije koloskopije se v otroški dobi pojavljajo kot posledice čiščenja (elektrolitski disbalans, bruhanje in trebušni krči), posledice sedacije (slabost, bruhanje, tahikardija, apnea in bradikardija, hipotenzija, tromboflebitis) in posledice posega (krvavitev, perforacija, bakteriemija, abdominalna distenzija, eksplozija črevesja).