Kožne spremembe pri celiakiji
Celiakija je imunsko posredovano vnetje tankega črevesa, ki ga povzroča preobčutljivost na gluten in sorodne beljakovine pri genetsko predisponiranih osebah. Razen prebavnih težav se celiakija pogosto kaže tudi z zunaj črevesnimi manifestacijami.
Poleg genetske podlage k nastanku celiakije verjetno prispeva tudi starost, pri kateri otroku v prehrano prvič uvedemo gluten. Prezgodnje uvajanje v času, ko je črevesna stena še nezrela in močno propustna, predstavlja močan stimulus za imunski sistem. Po drugi strani pa imunski sistem beljakovine, s katerimi se sreča dovolj zgodaj, smatra za nenevarne ali celo telesu lastne in nanje ne odreagira – razvoj tolerance. Zaenkrat velja, da je optimalno uvesti gluten v prehrano dojenčka postopoma, ob tem ko mama še doji, in sicer med 4. in 6. mesecem otrokove starosti.
Zunajčrevesne manifestacije
Pogosta je nizka rast, tako da ima kar 8-10 % vseh otrok z nizko rastjo celiakijo, ki pa praviloma poteka brez težav s strani prebavil. Podobno velja za zakasnelo puberteto. Otroci s celiakijo imajo le redko pomembnejše nevrološke težave (npr. epilepsija), so pa praviloma utrujeni. Pogosteje so tudi razdražljivi, depresivni in imajo vedenjske probleme ter motnjo pozornosti. Domnevajo, da ne gre samo za pomanjkanje vitaminov in mineralov, ki so potrebni za dozorevanje in delovanje živčevja, pač pa tudi v živčevju verjetno potekajo avtoimunski procesi, podobno (a redkeje in manj intenzivno) kot v črevesju.
 |
| Dermatitis herpetiformis – značilne kožne spremembe |
Celiakija je povezana tudi z defekti zobne sklenine, ki jih lahko najdemo pri dobri polovici otrok s celiakijo, in se kažejo kot brazde, vdolbine ali poškodbe na sklenini, in z izgubo kostnine, ki pa je povezana z motnjo absorpcije vitamina D in je k sreči reverzibilna. Izguba kostnine je pogosto klinično nema, z napredovanjem pa se pojavijo predvsem bolečine v kosteh. Slaba četrtina bolnikov s celiakijo ima tudi vnet je sklepov – artritis. Pogoste so tudi številne oblike okvare jeter, od najbolj blagih in prehodnih pa do redkih primerov avtoimunskega vnetja jeter in jetrne ciroze, ki lahko vodijo celo v jetrno odpoved.
Najpogostejša kožna manifestacija celiakije
Pri celiakiji je koža za črevesjem drugi najpogostejši organ, v katerem je prisotno avtoimunsko vnetje. Kljub temu pa so različne kožne manifestacije celiakije relativno slabo poznane.
Najpogostejša med njimi je t. i. dermatitis herpetiformis (DH) oz. herpesu podobno vnetje kože, ki se pojavi pri kar četrtini odraslih s celiakijo, pri otrocih pa je precej redkejši. Večina študij v zadnjem času navaja še precej nižjo pogostost in zdi se, da bolezen postaja vse redkejša. Pri DH gre za avtoimunsko vnetje v koži, katerega mehanizem nastanka je podoben kot v črevesju. Tudi pri DH domnevamo, da uživanje glutena sproži avtoimunsko vnetje pri enaki genetski predispoziciji (HLA DQ2/DQ8). In tako kot pri celiakiji bolnikov imunski sistem tudi pri DH tvori protitelesa proti tkivni transglutaminazi – lastnemu encimu, ki je odgovoren za razgradnjo glutena. Domnevamo, da je genetska predispozicija odgovorna za napačno prepoznavanje kompleksa encima z glutenom, ki ga naš imunski sistem nepravilno prepozna kot škodljiv tujek, kar nato povzroča vnetje. Tudi pri DH se moten imunski odziv praviloma pojavi najprej v sluznici črevesja, nato pa imunske celice pričnejo napačno prepoznavati kot tujek tudi transglutaminazo, ki se nahaja v naši koži, kar vnetje razširi še na kožo. Več kot 90 % bolnikov z DH ima z biopsijo ugotovljene tudi spremembe na črevesju, značilne za celiakijo. Nekateri obravnavajo DH kot eno izmed manifestacij celiakije, pojavljajo pa se tudi strokovna mnenja, da gre za dve tesno povezani in sorodni bolezni.
Tipičen za klinično sliko DH je pojav številnih bunčic in mehurčkov premera nekaj milimetrov, ki močno srbijo in se podobno kot pri herpesu pojavljajo združeni v skupine, najpogosteje na komolcih, kolenih, podlahteh, hrbtu, zadnjici in na lasišču. Zaradi močnega srbenja so kožne spremembe pogosto prekrite s krastami. Obseg kožnega vnetja je pri DH zelo raznolik. Pri blagi obliki je omejen na nekaj manjših področij – predvsem komolce, kolena in podlakti. Pri težji obliki bolezni pa so lahko prizadeti trup in okončine v celoti. Kožne spremembe se spontano zacelijo brez brazgotinjenja, vendar zapuščajo hiperpigmentirano kožo in se praviloma spet pojavijo v zagonih na istem ali drugih mestih. Zagoni bolezni lahko trajajo le po nekaj dni, ki jim nato sledi dolgo vmesno obdobje brez težav. Pri težjem poteku lahko izpuščaji vztrajajo tudi po več mesecev. Brez diete je bolezen večinoma doživljenjska. Redko se pojavijo tudi spremembe v ustni votlini – v obliki trdovratnih aft ali večjih razjed. Spremembe na sklenini so pri bolnikih z DH še pogostejše kot pri celiakiji brez DH. Čeprav ima velika večina bolnikov z DH na črevesni sluznici spremembe tipične za celiakijo, imajo le redki tudi dejansko težave s strani prebavil.
Bolniki z DH pogosteje obolevajo tudi za drugimi avtoimunskimi obolenji (diabetes tip I, avtoimunsko vnetje ščitnice, vitiligo, bolezensko izpadanje las – alopecia aerata). Tako kot bolniki s celiakijo (ki niso na striktni dieti) imajo tudi bolniki z DH povečano tveganje za nastanek malignih bolezni prebavil, vendar je v primerjavi z bolniki s „klasično“ celiakijo to tveganje manjše.
Ker bolniki z DH praviloma nimajo težav s prebavili, se diagnoza postavi šele takrat, ko se pojavijo kožne spremembe. Diagnozo potrdimo z odvzemom in pregledom koščka prizadete kože, velika večina bolnikov z DH pa ima v krvi prisotne serološke označevalce za celiakijo – protitelesa proti tkivni transglutaminazi (tTG) in protiendomisijska protitelesa (anti EMA). Biopsija črevesja za diagnozo DH ni potrebna, ker je v vsakem primeru potrebna striktna dieta, ne glede na prizadetost črevesne sluznice.
Striktna brezglutenska dieta je pri bolnikih z DH povsem enaka kot pri celiakiji brez DH. Ker pa neprijetne kožne spremembe pri DH tudi ob dieti izzvenijo šele po nekaj letih, je praviloma potrebna še terapija z dapsonom. Ob medikamentozni terapiji kožne spremembe izzvenijo v nekaj dneh, terapija ima precej stranskih učinkov in sicer predvsem na krvotvorne celice, zato je potrebno redno spremljanje krvne slike in tudi jetrnih testov. Samo striktna brezglutenska dieta omogoči trajno prenehanje kožne simptomatike in pri večini bolnikov po nekaj letih tudi ukinitev medikamentozne terapije. Pri ponovnih zagonih bolezni vedno posumimo na neupoštevanje diete, kar lahko preverjamo tudi s serološkimi označevalci (protitelesi) za celiakijo. Ni pa povsem jasno, ali striktna dieta kakorkoli prepreči tudi razvoj ostalih avtoimunskih obolenj (ščitnica, diabetes).
Redkejše kožne manifestacije celiakije
S celiakijo so lahko povezane tudi nekatere druge kožne spremembe, vendar povezava ni tako jasno dokazana kot za DH. Povezava celiakije s temi obolenji poteka praviloma prek skupne genetske podlage oz. nagnjenosti k avtoimunosti. Bolniki s celiakijo nekoliko pogosteje zbolevajo za luskavico, bolniki z luskavico pa imajo pogosto v krvi protitelesa proti glutenu (ne pa proti tkivni transglutaminazi, kar je značilnost celiakije). Kljub temu brezglutenska dieta le redko pomaga pri luskavici. Podobno velja tudi za nevrodermitis oz. ekcem; tudi ta bolezen je nekoliko pogostejša pri bolnikih s celiakijo. Alopecia aerata je avtoimunsko obolenje, pri katerem je imunski sistem usmerjen proti celicam lasnih mešičkov, kar vodi v njihov propad in izpadanje las v obliki dobro omejenih področij. Tudi pri alopeciji ne gre za neposredno vzročno povezavo med uživanjem glutena in izpadanjem las, pač pa za skupno genetsko osnovo in nagnjenost k avtoimunim obolenjem. Okrog 5 % otrok s kronično urtikarijo (koprivnico) ima tudi celiakijo. Pri teh ob brezglutenski dieti urtikarija praviloma izzveni v nekaj tednih. Nekateri s celiakijo povezujejo tudi akne, suho kožo in t. i. »kurjo kožo«. Vendar je za ta obolenja povezava še šibkejša in brezglutenska dieta pravilom ne koristi.
Pomen diete pri navedenih redkejših in morebitnih kožnih manifestacijah celiakije je šele potrebno natančno opredeliti. V primeru učinkovitosti takšne diete se bo spekter glutenskih preobčutljivosti v bodoče močno razširil.